«Existen obstáculos productivos y de inequidad por superar, pero el horizonte es prometedor si continúa prevaleciendo la cooperación internacional.«

Lamentablemente, en el corto plazo este panorama se dificulta productivamente por el exceso de demanda de vacunas, lo que ha propiciado una marcada desigualdad en los ritmos de vacunación. De acuerdo a la ONU (2021), los países de bajos ingresos han recibido únicamente el 0.2% de las vacunas administradas a nivel global, lo que representa aproximadamente una dosis por cada 500 habitantes, mientras que los países de altos ingresos han vacunado (una ocasión) en promedio a uno de cada cuatro habitantes. Dicha disparidad destaca la naturaleza de la vacuna como un bien público, que no tiene exclusividad gracias a la inversión gubernamental y del sector privado que ha permitido llevar a cabo la vacunación sin costo para el paciente, pero sí rivalidad, pues el consumo de una persona reduce la cantidad que está disponible para las demás (Hindricks y Myles, 2013).

Esto propicia una carrera para llegar a los primeros lugares en la fila para recibir la vacuna, fenómeno que ya había sucedido de forma similar con los cubrebocas (Kirubarajan et al, 2020) y las pruebas para detectar el virus (Bradley, 2020) durante el año pasado. Es importante destacar que la cooperación internacional para producir las primeras vacunas ha sido notable y se espera que la iniciativa COVAX de la OMS —un ejemplo histórico de financiamiento compartido—   facilite la inmunización del 20% de la población de los países miembros elegibles, pero ante la premura de evitar más defunciones y reiniciar la economía, el orden de las compras gubernamentales puede tener efectos sustanciales y disparejos. 

Razones y matices de la desigualdad

Una fuente de la desigualdad en el acceso a las vacunas en las primeras etapas después de su aprobación fue la capacidad de los países ricos de diversificar el riesgo de su portafolio al invertir en diferentes laboratorios desde la etapa de investigación y desarrollo, asegurando así una porción significativa de las primeras dosis producidas. Esta estrategia de diversificación, que parece salida de libro de texto de finanzas, aparenta ser intuitiva, pero fue un escenario fuera de alcance para países con menores ingresos que se vieron obligados presupuestalmente a esperar para realizar una inversión en vacunas ya aprobadas.

La Alianza para la Vacunación GAVI, un actor protagonista en los esfuerzos de la OMS de acelerar el proceso de inmunización, estima que ordinariamente sólo el 7% de las vacunas en etapas de pruebas preclínicas tienen éxito y la cifra en las pruebas clínicas sube únicamente hasta el 20% (Berkley, 2020). Como resultado de esta restricción presupuestal, países de la Unión Africana, Latinoamérica y Asia consiguieron contratos para comprar vacunas hasta enero del 2021, mientras que el primer registro de compra a nivel global se firmó el 21 de mayo del 2020 por Estados Unidos y Reino Unido con AstraZeneca (Collins y Holder, 2021). Esta diferencia en acceso se reflejó de forma que al 1° de abril, los únicos países con un PIB per cápita menor a la mediana mundial con tasas de vacunación mayores al 10% eran Marruecos, Serbia y Turquía, mientras que más de 35 países por encima de la mediana habían superado ya dicha tasa (The Economist, 2021). Es difícil llegar a conclusiones basadas en las muertes en exceso, pues tienen implícitas las políticas públicas empleadas nacionalmente, pero con su debida cautela es de interés notar que sólo 5 de los primeros 15 países en muertes excesivas hasta marzo pertenecen al grupo clasificado por el Banco Mundial de alto ingreso (World Bank, 2021). 

La negociación bilateral de vacunas entre países y farmacéuticas tiene implicaciones más allá del inicio de las campañas de inmunización, pues creó también una competencia en precios protagonizada por los países de alto ingreso. La estrategia de discriminación de precios es común en la industria farmacéutica, dinámica que se presentó en las vacunas contra el COVID-19 tanto por el volumen de compras anticipadas como la distribución del ingreso. Para la Unión Europea, la vacuna de Pfizer cuesta $14.76 USD, mientras  que el gobierno estadounidense la recibe a un precio de $19.50, lo que representa un descuento de 24.3% (Birnbaum, Rowland y Ariès, 2020). Para explicar esta diferencia, la empresa citó que la compra inicial de la U.E. fue dos veces más grande que la de EUA, asegurando los primeros 200 millones de vacunas más la opción de 100 millones extra. La estrategia de diferenciación de precios de AstraZeneca es menos clara, pues tomó oficialmente la postura de vender las vacunas sin ganancias durante la pandemia, para lo que se decidió cobrar diferentes precios dependiendo de la clasificación de los países en la escala de ingresos determinada por el Banco Mundial.

Esta justificación llevó a Sudáfrica a pagar $5.25 dólares por dosis, pues es clasificado como un país de ingreso medio alto. La polémica surgió cuando la Secretaria de Presupuesto de Bélgica, Eva De Bleeker, publicó en Twitter el costo ofrecido a la Unión Europea por la misma empresa: $2.15 dólares (Dyer, 2021). De hecho, Sudáfrica paga más por dosis que el Reino Unido ($3 USD) y Estados Unidos ($4 USD), a pesar de que ambos países son de altos ingresos, lo que llevó a críticas locales, que no se concretaron en cambios en política ni explicaciones oficiales (Winning, 2021). Los precios de la U.E. aplican para todos sus miembros y se negociaron confidencialmente de forma directa con la farmacéutica, pero se revelaron por una publicación accidental de la Secretaria De Bleeker, que luego fue eliminada de su red social. 

Además de las cantidades y los precios, destaca también la diferencia en el productor de las vacunas usadas predominantemente por país. Un análisis efectuado por Collins y Holder (2021) del New York Times es particularmente revelador, en el que compararon el PIB per cápita promedio de los países por tipo de vacuna administrada. Los países que han empleado la vacuna de Pfizer-BioNTech (EUA/Alemania) tienen en promedio un PIB per cápita superior a los 35 mil dólares, seguidos de los que han adquirido la desarrollada por Moderna (EUA), los cuales tienen una media de 29 mil dólares.

Por su menor precio y facilidad de almacenamiento, la vacuna de AstraZeneca (G.B./Suecia) ha sido empleada por países más abajo en la distribución del ingreso, con una media de alrededor de los 10 mil dólares, siendo la única vacuna que ha llegado a por lo menos cinco países clasificados como de bajo ingreso por el Banco Mundial con poblaciones mayores a 50 mil personas. Finalmente, las vacunas de Sinovac (China), Sputnik V (Rusia) y Sinopharm (China) bajan a medias de 8,000, 7,500 y 6,900, respectivamente. Si bien todas las vacunas han probado ser efectivas para la prevención de enfermedades graves, un argumento valioso en favor de la vacunación, sí existe una caída en la probabilidad de contagio con síntomas leves entre Pfizer y Moderna (superior al 94%) y el resto (Katella, 2021). Especialmente destaca la prevalencia de la vacuna de Sinopharm en países de bajo y medio ingreso y la ausencia de sus contrapartes de alto ingreso, por la falta de transparencia de su proceso de pruebas y de efectividad (Dou y Mahtani, 2021). Nota: los datos usados por Collins y Holder fueron del 31 de marzo del 2021 y analizaron únicamente las vacunas aplicadas en por lo menos tres países. 

COVAX

Como solución a la desigualdad en el acceso a vacunas, la OMS propone la cooperación internacional mediante la iniciativa COVAX, la cual es el pilar referente a la vacunación de su acelerador para el acceso a las herramientas contra el COVID-19. Primordialmente, COVAX actúa como un tercer actor entre los países y la industria farmacéutica, disminuyendo el riesgo que tienen las relaciones bilaterales y la presión de obtener vacunas mediante compras masivas por país. Entre sus principales funciones está invertir en el proceso de investigación y desarrollo de diferentes laboratorios, llevando así a una mayor escala la estrategia de diversificación de riesgo descrita previamente, además de la negociación del precio de venta y finalmente la distribución de vacunas de forma igualitaria (GAVI, 2021). Para mediados de abril, 56 miembros han realizado donaciones a por lo menos uno de los tres organismos encargados de la iniciativa (GAVI, CEPI y la OMS), superando los 8.5 mil millones de dólares, con los Estados Unidos, Alemania y el Reino Unido donando más de mil millones cada uno. Esto ha permitido el financiamiento de compras masivas de vacunas, lo que beneficia a los productores al asegurar la demanda a precios rentables y el escalamiento de la disponibilidad de vacunas. 

Hasta ahora, los resultados han sido mayoritariamente positivos. La primera semana de abril se alcanzó el hito de entregar vacunas a por lo menos 100 economías, todo en un periodo de 42 días (OMS, 2021). Agregadamente, más de 38 millones de vacunas se han distribuido por COVAX, llegando a 61 de los 92 países de ingresos medios y bajos que han sido declarados como elegibles para recibir apoyo. En el reporte citado, la OMS clasifica la etapa inicial como un éxito y declara que además de esperar que se haga por lo menos una entrega en el resto de los países participantes antes de llegar a julio, se reitera el objetivo de administrar 2 mil millones de vacunas a nivel global durante el 2021.  

Costos del proteccionismo: Unión Europea e India

No obstante, hay una contraparte a la cooperación internacional: el proteccionismo. Ya sea forzado por nuevas olas de contagio o impulsado ideológicamente, la práctica de intervenir en la distribución internacional de vacunas para obtener dosis para uso local ha sucedido repetidas veces en los últimos meses. Después de que un problema de producción llevó a AstraZeneca a reducir en 60% sus vacunas enviadas a la Unión Europea (Guarascio y Burger, 2021), las cuales fueron aseguradas en un contrato firmado incluso previo a la aprobación de la vacuna, la Comisión Europea propuso una legislación de emergencia para reducir por seis semanas la exportación de vacunas a países que no envían vacunas propias a la EU o que están en una etapa de la pandemia menos adversa. (Herszenhorn y Von Der Burchard, 2021).

Si bien la medida se propuso para ser implementada discrecionalmente por los miembros, la Presidenta de la Comisión Ursula von der Leyen presentó un mensaje centrado en el propietarismo al recalcar las obligaciones entre comprador y vendedor: “Europa invirtió billones para ayudar a desarrollar las primeras vacunas del COVID-19 en sólo unos meses. Para crear un verdadero bien público mundial. Ahora, las compañías deben entregar. Deben honrar sus obligaciones.” (EU, 2021). Se espera que medidas de seguimiento a la propuesta afecten principalmente la relación bilateral con Estados Unidos y el Reino Unido, pero pueden surgir consecuencias para países en vías de desarrollo sin apalancamiento en las negociaciones por vacunas, especialmente en el hipotético escenario planteado por miembros del Parlamento de Bélgica, quienes alertan de la posibilidad de un escalamiento a un conflicto comercial en caso de seguir dicha legislación. 

Una situación similar está sucediendo en India, con implicaciones más directas e inmediatas para el mundo en desarrollo. A mediados de marzo comenzó la ola más fuerte que ha vivido el país durante la pandemia, llegando recientemente a un nuevo máximo de casos reportados en un sólo día, con 185,248 (Worldometers, 2021). Como resultado, el gobierno ordenó la pausa de la exportación de las vacunas producidas en el Instituto de Suero de la India, una de las organizaciones privadas con mayor producción de la vacuna de AstraZeneca (The Economist, 2021).

Incluso con una prolífica fuente de vacunas en su patio, el país ha vacunado únicamente al 10.9% de su población, por lo que el gobierno ha decidido priorizar la demanda local sobre los compromisos comerciales con el resto del mundo y con COVAX. Como consecuencia directa, Nepal ha tenido que detener por completo su campaña de vacunación, pues depende completamente de la India, mientras que países como Marruecos, Arabia Saudita y Brasil tendrán que esperar para que el país haga la entrega de vacunas previamente aseguradas (Reuters, 2021). Otros de los países severamente afectados serán Bangladesh, Myanmar, Maldivas, Sri Lanka y Afganistán, los cuales se convirtieron en receptores de vacunas de la India como una nueva estrategia de diplomacia internacional (Mashal y Yee, 2021). 

El ejemplo de la India ilustra cómo la cooperación internacional permanece sensible ante la volatilidad de la pandemia, más allá de las intenciones. Se espera que la urgencia de atender a sus propios habitantes conlleve en el corto plazo urgencias similares en más países de bajos ingresos, posicionando al sudeste asiático como el probable próximo centro de la pandemia (The Economist, 2021). Estos choques internos se convierten en choques externos para otros países por las afectaciones a las cadenas de valor del comercio internacional y por la necesidad de mantener restricciones sanitarias locales, lo que afecta tanto a productores como consumidores por la disminución de recursos disponibles para el gasto.

La Cámara de Comercio Internacional resalta este hecho, advirtiendo que los costos del proteccionismo en el tema de vacunas pueden llegar hasta los 9 trillones de dólares para el 2025 (ICC, 2021). Si bien situaciones de emergencia extrema como el de la India son complicadas de planificar y evaluar por iniciativas como COVAX o el reporte del ICC, pues es difícil clasificar como proteccionismo la atención focalizada a uno de los países más pobres y con el mayor crecimiento de la pandemia, queda demostrada por la experiencia de sus codependientes que verdaderamente nadie está a salvo hasta que todos estemos a salvo, tanto en el plano sanitario como el económico. 

“Creatividad”: Siria, Kenia, Serbia, Bután y Nigeria

Como defensa contra las restricciones presupuestales y las interrupciones de la producción y distribución de las vacunas, algunos países han tenido que recurrir ya sea a la creatividad o la desesperación para conseguir protección para su población. Un par de ejemplos preocupantes son el de Siria y Kenia. En febrero, se publicó que Israel (el país más avanzado en la vacunación del mundo) y Siria (país que al momento ha aplicado sólo 2,500 vacunas) realizaron un intercambio de prisioneros, aceptando la liberación de una mujer israelí a cambio de dos pastores sirios. Sin embargo, el NYT y medios israelíes obtuvieron información indicando que como parte de la negociación, Israel financió la compra de la vacuna Sputnik V de Rusia para el régimen de Bashar al-Assad, el cual se limitó a indicar que las vacunas fueron enviadas por parte de una nación amistosa, mientras que el Primer Ministro de Israel simplemente negó haber enviado vacunas a Siria (Kingsley, Bergman y Kramer, 2021). En términos efectivos, la vacuna se convirtió en un método de cambio en la escena de la diplomacia entre dos países rivales desde mediados del siglo pasado. 

Kenia similarmente tuvo que apelar a medidas bilaterales desesperadas, en su caso con el sector privado. En marzo recibieron un total de 1.1 millones de dosis entre India y AstraZeneca, las cuales bastaron para inmunizar a 1.6% de su población (The Economist, 2021). Posterior a esta fecha, el panorama se tornó gris para una de las naciones con mayores ingresos de África, pues COVAX tuvo que reducir el pronóstico de dosis que le hará llegar en el futuro inmediato, por lo que la marcha de la vacunación indica que van a inocular al 30% de su población hasta el 2023, sin considerar posibles choques como el de India (Latif y Mueller, 2021). Con la ilusión de recibir en agradecimiento apoyo de la industria farmacéutica, la Unión Europea y el Reino Unido, Kenia se prestó para realizar ensayos clínicos para AstraZeneca, incluso cuando estos se pausaron en Sudáfrica y Brasil por lo que en su momento se temían como posibles efectos secundarios adversos (KEMRI, 2021). La práctica de hacer pruebas clínicas en África por su insuficiencia de acceso médico no es nueva, pues fue implementada históricamente durante y después del imperialismo colonial, más recientemente en pruebas placebo para medicamentos contra el SIDA; esta es una práctica debatida en el campo de la ética y medicina por su abuso del estándar local de cuidado (Hellman, Williams-Jones y Garrafa, 2020). Desafortunadamente para el gobierno y sus ciudadanos, su iniciativa no culminó en la donación de dosis adicionales, por lo que siguen dependiendo prácticamente por completo por cuestiones fiscales de COVAX.      

Retomando el contexto de usar las relaciones internacionales para combatir la pandemia, Serbia ha tenido un éxito destacable. Actualmente es el tercer país de Europa con más dosis administradas por cada 100 habitantes, para lo cual ha recurrido principalmente a vacunas de Rusia y China. Un estudio de la iniciativa de la Universidad de Graz y el Fondo Europeo para los Balcanes indica que por lo menos 70% de la gente en Serbia cree en una teoría conspirativa acerca del COVID-19, pero estas creencias fluctúan en el espectro de xenofobia regional, anti-imperialismo americano o escepticismo chino (Bieber, Prelec, Jovic y Nechev, 2021). Al diversificar sus proveedores entre Oriente y Occidente, mitigando la desconfianza de su gente, el país ha logrado alcanzar una alta tasa de vacunación a pesar de tener un sistema de salud relativamente débil en cuanto a personal médico (The Economist, 2021). Naturalmente, es vital en el futuro inmediato la atenuación de los sentimientos hostiles (especialmente los basados en falsas creencias) y el fortalecimiento de su personal médico, pero por lo menos Serbia alcanzó de forma no ortodoxa un avance en vacunación que pocos países del mundo tienen.

Por su parte, Bután alcanzó un ritmo de vacunación tan rápido que en dos semanas alcanzó el segundo lugar global en términos de proporción de gente inmunizada. Si bien tiene una población menor al millón de personas, su balance entre estrategias no convencionales y planeación logística es notable para un país con un PIB per cápita menor a los 3,500 dólares (World Bank, 2021). El país logró vacunar al 93% de su población al coordinar su campaña de la mano de monjes budistas, quienes aconsejaron esperar dos meses después de recibir la primera donación de la India para comenzar con un ritual de cantos y oraciones, empezando con mujeres nacidas en el Año del Mono. Esto se realizó con un objetivo dual de aumentar la confianza de la población en la vacuna al presentarla en un marco religioso y permitir que se establezcan en el periodo de espera más de 1,200 estaciones de vacunación, las cuales no se tuvieron que administrar por raciones, sino que se activaron hasta que la India otorgó más vacunas, lo que permitió un inicio generalizado. 

Finalmente, en el extremo de planeación logística ante la escasez de vacunas, se puede mencionar a Nigeria, el cual contrasta con Bután al cubrir 923,768 kilómetros cuadrados de territorio, comparado a los 40 mil que tuvieron que cubrir las estaciones encargadas a los monjes budistas (Expansión, s.a.). Para planear la distribución de sus equipos de vacunación, se está haciendo uso de tecnología geoespacial empleada previamente en su campaña para erradicar el polio, lo que permite un manejo más eficiente de sus recursos de infraestructura, gente y terreno. Esto le permite a la administración sanitaria hacer el mejor uso de sus limitadas vacunas (han conseguido apenas 16 millones), al escoger estratégicamente qué segmentos de la población atender basados en datos como comorbilidad por otros trastornos, modelación para predecir el futuro esparcimiento del virus y la demanda poblacional (Adeboyejo, 2021).   

Un bien público global en el horizonte

El esfuerzo de la OMS, los miembros de COVAX y la comunidad internacional para convertir la vacuna en un bien público global es loable y vital como respuesta a la disrupción de la vida y la economía que tuvo la pandemia desde sus comienzos y que ha recalcado con los recientes resurgimientos de contagios y nuevas cepas. Las dificultades que han enfrentado el sector público y privado para balancear la atención local y extranjera por sus respectivos choques no deben eclipsar que el esfuerzo de vacunación obtuvo sus avances iniciales gracias a la cooperación y la apertura comercial; la velocidad de desarrollo científico, la disposición a negociaciones y la logística de la distribución han sido históricas. La OMS reconoce que la escasez de vacunas ha impuesto límites sobre las capacidades de COVAX y las crisis nacionales han creado disrupciones más allá de sus fronteras, pero el organismo mantiene que nuevas vacunas pueden ser aprobadas en el futuro y que la estructura del programa permitirá que el acceso a las mismas sea igualitario entre países en cuanto la producción lo permita. Entre las posibilidades más esperanzadoras está la vacuna en desarrollo NDV-HXP-S, la cual está en etapa de pruebas clínicas en México, Brasil, Vietnam y Tailandia, pues sus desarrolladores prometen anticuerpos más fuertes y producción más sencilla que la de las vacunas actuales (Zimmer, 2021). Dicha vacuna se desarrollaría en huevos de gallina (de forma similar a la de la influenza) y sus desarrolladores en la Universidad de Texas planean ofrecer la licencia de su proteína a 80 países de medios y bajos ingresos sin pagar regalías. Para cumplir el objetivo de COVAX de llegar a la tasa de vacunación del 20% de la población de cada país, es imperativa la continuación de esta estructura cooperativa — y la comunidad internacional parece indicar que cree en ese futuro en el que la vacuna es un bien público para los ciudadanos de todo el mundo.  

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